Muôn cách lạm dụng quỹ Bảo hiểm y tế

“Trong 6 tháng đầu năm, tổng chi KCB là 30.372 tỷ đồng, tăng 40% so với cùng kỳ năm trước (tương ứng 8.545 tỷ đồng), chiếm 42% dự toán Chính phủ giao”, ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam cho biết tại đối thoại trực tuyến Cổng thông tin điện tử Chính phủ, tổ chức ngày 12/10, tại Hà Nội.
 

Theo ông Phạm Lương Sơn, có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng bội chi quỹ BHYT như: Điều chỉnh giá dịch vụ y tế (DVYT) 3.173 tỷ đồng, tương ứng 14,7%; thực hiện quy định khám, chữa bệnh thông tuyến là 1.399 tỷ đồng, tương ứng 6,5%; tăng đối tượng tham gia BHYT (so với 6 tháng đầu năm 2015) là 2.941 tỷ đồng; do các nguyên nhân khác (áp dụng kỹ thuật mới; sử dụng các loại thuốc có hàm lượng ít cạnh tranh với giá thành cao, lạm dụng dịch vụ y tế...) là 1.032 tỷ đồng, tương ứng 4,9%... 

Qua kiểm tra, hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT xảy ra từ nhiều phía: Người tham gia BHYT, cơ sở KCB. Về phía người tham gia BHYT nổi bật là tình trạng mượn thẻ của người khác đi KCB, tẩy xóa thẻ BHYT đã hết hạn; sử dụng giấy chuyển tuyến giả; KCB tại nhiều cơ sở y tế trong thời gian ngắn để lấy thuốc... 

Về phía cơ sở y tế cũng có “1001 chiêu” lạm dụng như: Lập hồ sơ bệnh án khống để thanh toán BHYT với cơ quan BHXH; Bệnh nhân ra viện nhưng vẫn chỉ định trong để lĩnh thuốc cho cá nhân; Tăng cường đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú để tăng thu tiền giường bệnh; Chỉ định dịch vụ quá mức cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán và điều trị; Sử dụng các loại thuốc ít cạnh tranh, có hàm lượng không phổ biến với mức giá cao; Thống kê thanh toán sai: thuốc, hóa chất, vật tư y tế (VTYT), dịch vụ kỹ thuật; Sử dụng cán bộ y tế KCB không đủ điều kiện hành nghề theo quy định; Lắp đặt sử dụng trang thiết bị theo hình thức xã hội hóa không đúng quy định; Tổ chức “khuyến mại” không hợp pháp trong KCB để thu dung bệnh nhân đến KCB”... 

“Gần đây, tình trạng chỉ định sử dụng dịch vụ quá mức, thống kê sai tên, chủng loại, số lượng DVKT diễn ra khá phổ biến. Trong năm 2016, một hình thức lạm dụng, trục lợi quỹ mới là thu gom người có thẻ BHYT đến các cơ sở y tế để kiểm tra sức khỏe. Tình trạng lạm dụng BHYT xảy ra ở tất cả các tuyến, cả tại cơ sở KCB công và tư. Tuy nhiên, mỗi tuyến, mỗi loại cơ sở có sự khác nhau về hình thức lạm dụng và mức độ lạm dụng. Các hình thức lạm dụng nêu trên là một trong các nguyên nhân quan trọng làm gia tăng chi phí y tế”, ông Phạm Lương Sơn khẳng định. 

Đánh giá về tình trạng lạm dụng quỹ BHYT, ông Bùi Sỹ Lợi, Phó Chủ nhiệm Ủy ban về các vấn đề xã hội của Quốc hội cho rằng: Việc trục lợi quỹ BHYT tương đương khoảng 1%, việc bội chi quỹ cũng liên quan đến phát triển đối tượng (thêm 3 triệu người tham gia BHYT), thông tuyến khám chữa bệnh... Do đó, cần phải tăng cường công tác quản lý để tránh trục lợi quỹ BHYT.

Sẽ điều tra những cơ sở có dấu hiệu trục lợi

Theo ông Phạm Lương Sơn, BHXH Việt Nam đã chỉ đạo cơ quan BHXH các địa phương chuyển cơ quan công an xem xét những cơ sở y tế có dấu hiệu trục lợi, lạm dụng quỹ. BHXH Việt Nam đã làm việc với BHXH 17 tỉnh, thành phố có tình trạng bội chi và gia tăng chi phí KCB BHYT bất thường... để đưa ra các giải pháp can thiệp; chủ động tổ chức nhiều đoàn thanh tra, kiểm tra tại các địa phương...

BHXH các tỉnh, thành phố đã tập trung đánh giá nguyên nhân và các yếu tố tác động đến việc gia tăng chi phí KCB BHYT. Rà soát, thẩm định lại chi phí KCB BHYT 6 tháng đầu năm, đặc biệt tại các cơ sở y tế có chi phí tăng cao, bất thường; Quản lý dữ liệu chặt chẽ, kịp thời theo dõi biến động chuyển đi, chuyển đến của bệnh nhân, tăng cường kiểm soát tại các cơ sở y tế, nhất là bệnh nhân điều trị nội trú nhưng vắng mặt không lý do... 

“Với các cán bộ trong ngành, nếu phát hiện có sai phạm, chúng tôi kiên quyết xử lý nghiêm theo các quy định của pháp luật. Tình trạng này đã giảm hẳn do sự vào cuộc quyết liệt của cơ quan BHXH cũng như các cơ quan truyền thông”, ông Phạm Lương Sơn cho biết.

Cơ quan BHXH đang tích cực phối hợp với các cơ sở KCB BHYT để chuẩn hóa danh mục thanh toán BHYT. Thực hiện liên thông dữ liệu KCB thông qua Cổng thông tin giám định BHYT trực tuyến trên phạm vi toàn quốc. “Dự kiến, từ năm 2017, BHXH Việt Nam sẽ thực hiện quản lý dữ liệu tập trung và giám định điện tử. Đây được coi sẽ là công cụ hữu hiệu trong quản lý chi phí KCB”, ông Phạm Lương Sơn cho biết. 

Đến nay, đã có 99,5% cơ sở KCB tại 63 tỉnh, thành phố kết nối thành công vào Cổng thông tin giám định BHYT điện tử. Chỉ còn 66 trạm y tế xã, tại 11 tỉnh chưa kết nối được, do không có điện lưới và internet. Số trạm y tế xã này sẽ thực hiện chuyển hồ sơ qua Trung tâm y tế huyện để nhập dữ liệu.